姓名：

性别：

学院：

班级：

宿舍地址：

手机号码：

辅导时间：2014年11月19日起，每周三晚19：00-21：00，共4次

以下信息是为了便于老师了解你的个人情况，更好地开展辅导工作。我们承诺对你所列的信息绝对保密，请放心作答。

1、请描述一下您在人际沟通方面有哪些经验或困扰？

2、通过团体心理辅导活动，您期望在哪些方面有所提高？

3.您是通过何种途径了解到我们的活动的?